1. תקופת הביטוח המבוקשת :

מיום עד יום

2. פרטי הלקוח :

שם: טל'/ פקס : נייד :

ת.זהות : כתובת : דוא"ל:

3. . פרטי הנכס :

בחר מהרשימהבית פרטיקוטג'דו משפחתידירה בקומה מתוך קומות.

מבוטח כיום בביטוח דירה ?  לא כן, באיזו חברה

תביעות ב – 3 שנים האחרונות ?  לא כן, פרטים:

4. פרטי הביטוח המבוקש :

מבנה : שטח הבית מ"ר, או סכום הביטוח הדרוש ₪.
אם מבנה דירה בלבד או גם צד ג':  לא כן
תכולה : סכום הביטוח האם קיים סקר:  לא כן, משנת .
מזה : תכשיטים בשווי
שרברב:  חברה פרטי
ערך קרקע: סכום הביטוח ₪.

5. רעידת אדמה:

למבנה :  לא כן , לתכולה :  לא כן

6. ביטוח כלי ירייה :

 לא כן שם היצרן ש.ייצור שווי הכלי ₪ האם ברשותך רשיון בר תוקף ?  לא כן

7. שירות תיקונים למוצרי חשמל:

 לא כן

8. שונות (חיית מחמד וכו') :

9. מיגונים בדירה :

* דלת כניסה ראשית : בחר מהרשימהדלת עץפלדלתאחר

* כניסות נוספות:

* החלונות (בכל הפתחים) : האם מסורגים ?  לא כן

* פרטי מערכת אזעקה : מחוברת ל  מוקד טלפון

10. ביטוח קיים:

פרמיה: בחברת: