1. תקופת הביטוח המבוקשת :

מיום עד יום

2. הביטוח המבוקש: מקיףצד ג'חובה

3. פרטי הלקוח :

שם: טל'/ פקס : נייד :

ת.זהות : כתובת :
דוא"ל:

4. פרטי הרכב :

 פרטי מסחרי
 בנזין  דיזל
 ידני אוטומטי

מספר רישוי : סוג רכב : ק.דגם :

ש.ייצור : מנוע : סמ"ק

מיגון קיים :  אימובילייזר קודן אזעקה נעילת מכנסה מנוע אחר :

5 . פירוט הנוהגים ברכב :

בחר מהרשימהנהג יחידשני נהגים נקובים בשםשלושה נהגים נקובים בשםכל נהג
בעל הרכב:
שם תעודת זהות תאריך לידה תוקף רישיון  זכר  נקבה
הנהג הצעיר ביותר:
שם תעודת זהות תאריך לידה תוקף רישיון  זכר  נקבה

6. תביעות קודמות :

האם היה מבוטח ב- 3 שנים אחרונות : בחר המרשימהמקיףצד ג'לא היה מבוטח
האם היתה תביעה ב – 3 שנים האחרונות ?  לא כן
מס' תביעות
מתי

7. מחיר קיים:

מקיףצד ג' בחברת ביטוח
חובה: בחברת ביטוח

8. אופן תשלום רצוי:

 אשראי המחאה

מספר התשלומים:  מזומן מירבי
סוג כרטיס ויזה מאסטרכארדאמריקן אקספרסישראכארד שם בעל הכרטיס
מספר כרטיס תוקף